| 第246节 妊娠合并症
妊娠期可以合并心脏疾病、肾脏疾病、贫血、感染或糖尿病。这些合并症可以影响孕妇或孕妇、胎儿都受影响。
在美国，生育年龄妇女患心脏病的不多见，主要是因为像风湿热这类容易损害心脏的儿童期疾病发生率已明显下降（见第269节）。妊娠前患有严重心脏疾病的妇女，大约有1％死于妊娠。常常死于心力衰竭。由于心脏病的诊断和治疗水平提高，大多数患心脏病的孕妇都能安全地分娩健康的孩子。分娩并不会长期影响心脏的功能，也不会减少寿命。
妊娠期，循环系统发生生理改变，增加了心脏的负担（见第243节）。因此，妊娠妇女或准备怀孕的妇女，若患过心脏病，应详细告诉医生，她的心脏病史。
妊娠期心脏病的诊断比未孕时更困难。因为妊娠期血容量增加，可以引起心脏杂音，但这种杂音并不像未孕时那样，意味着有心脏病存在。另外，静脉扩张、心率加快和X线照片显示出的改变，也增加了诊断的难度。
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. 心力衰竭
心力衰竭是指心脏不能排出足够的血液，满足身体的需要。
妊娠期心衰的孕妇更容易感到疲乏，即使经过充分休息、避免劳累、摄入足够的营养物质、服用铁剂预防贫血、严格地控制体重等治疗也难于缓解。在妊娠第28～34周之间、分娩过程中及刚分娩后，心脏的负担最大，应该特别注意。母亲患心脏病可以影响胎儿。孕妇发生心力衰竭，可引起胎儿死亡或早产。
分娩发作，子宫收缩增加了回心的血容量，大大增加了心脏负担。每次子宫收缩，心输出量大约增加20％以上。严重心力衰竭的孕妇，可以给予硬膜外麻醉阻断脊髓下段的感觉，也可预防分娩时屏气用力。屏气用力妨碍孕妇肺部吸收氧气，从而减少胎儿的供氧。可采用产钳助产或剖宫产术娩出胎儿。产钳助产对产妇的危险明显小于剖宫产，尽管产钳对胎儿的损伤大些，但一般并不严重。
分娩后，心脏要适应产妇身体发生的巨大变化。因此，心力衰竭的产妇至少在产后6个月内，都有可能发生危险。
. 风湿性心脏病
风湿性心脏病是风湿热最常见的并发症，有一个或多个瓣膜狭窄，特别是二尖瓣狭窄（见第19节）。
妊娠期心率加快，血容量和心输出量增加，心脏负担加重，加之瓣膜狭窄，可能使血液淤积在肺部引起肺水肿。二尖瓣狭窄是妊娠期最危险的合并症。
患有严重风湿性心脏病的妇女，在准备怀孕前，应进行二尖瓣成形术。如果有必要，手术也可在妊娠期进行，但开心手术可能增加流产和早产的危险。患者在孕期要限制活动，避免疲乏和焦虑。分娩时间最好选在预产期或预产期前几天。因为风湿性心脏病的受损瓣膜对感染特别敏感，所以在产时和产后8小时均应给予抗生素预防。很多因素都可增加感染的危险，如补牙或胎膜早破。这时感染是非常危险的。
. 先天性心脏病
大多数患先天性心脏病的妇女（见第254节）如果在孕前没有任何症状，妊娠期间出现并发症的危险也不会增加。但心室间隔缺损和原发性肺动脉高压的患者，在产时和产后短期内容易出现虚脱和死亡。死亡的原因尚不清楚。鉴于这些病变危险性太大，为安全起见，最好不要怀孕。如果已经怀孕，应尽可能在最好的医护条件下分娩，并准备好有效的复苏设备。给予抗生素预防异常瓣膜的感染。这类孕妇早期流产或20周以后流产也是很危险的。
. 二尖瓣脱垂
二尖瓣脱垂是指心脏收缩时，二尖瓣瓣膜膨入左心房，导致少量血回流入心房。
二尖瓣脱垂（见第19节）常见于年轻妇女，有遗传倾向。症状主要是心脏杂音、心悸，偶尔有心律不齐。大多数患者妊娠期不发生任何并发症。但在分娩时，应静脉给予抗生素，预防心脏瓣膜感染。 |
原发性高血压（见第25节）一般在妊娠前就已经存在，而只有很少数在妊娠期发生。
如果血压轻度增高（140/90～150/100mmHg）的妇女希望怀孕或已经怀孕，应该停止用降压药。这类药物对胎儿的危害可能大于它的疗效。控制孕妇的盐摄入量、减少活动，有助于控制血压。
如果孕妇有中度高血压（150/90～180/110mmHg）应继续服用抗高血压药物，有些药物对孕妇是安全的，但对胎儿有害。妊娠期常用的降压药物有甲基多巴和盐酸肼苯哒嗪。某些通过利尿排除多余的水分，减少血容量来降低血压的药物，能导致胎儿宫内发育迟缓，一般不用。如果孕前用利尿剂降低血压，应在妊娠确诊后，立即用甲基多巴代替。如果需要也应加用盐酸肼苯哒嗪。应每月进行一次肾功能检查并用超声波扫描监测胎儿的生长发育状况。常常在妊娠38周引产，终止妊娠。
患有严重高血压的孕妇（血压高于180/110mmHg）需要特殊处理。妊娠可加重高血压，导致脑水肿、脑溢血、肾衰、心衰甚至死亡。在高血压孕妇中，更常见胎盘早剥。随着胎盘剥离，胎儿的氧和营养物质供应被切断，可导致胎儿宫内死亡。即使没有胎盘早剥，高血压也可引起胎盘的供血减少，影响胎儿生长。如果要继续妊娠，必须给予有效的降压药物。为了保护孕妇和胎儿，应在妊娠后半期或更早的时间住院治疗。若病情加重，应劝其尽快终止妊娠，挽救孕妇生命。
贫血是指血中的红细胞数和血红蛋白含量低于正常。
大多数孕妇都有一定程度的贫血，影响不大。但遗传性异常血红蛋白病导致的贫血合并妊娠，增加了新生儿患病和死亡的危险，也增加了孕妇的危险。分娩前，常规筛查孕妇异常血红蛋白以及孕妇的种族、籍贯、家族史均可提示是否有可能患异常血红蛋白病。可进行绒毛取样或羊膜囊穿刺术对胎儿进行产前诊断。
镰形细胞疾病（见第154节）是常见的一种异常血红蛋白病，患者在妊娠期特别容易发生感染，常见的有肺炎、泌尿道感染以及胎儿宫内感染等。镰形细胞病危象发生时，突然出现剧烈疼痛伴有严重的贫血、心力衰竭和由血管内的小血栓引起的肺栓塞，都可以危及孕妇的生命。如果在孕前已有严重的贫血，妊娠期出现严重并发症和死亡的危险都较高。
定期输血可以维持血中血红蛋白水平，其他治疗可以减少并发症的危险。
妊娠前有严重肾脏疾病的孕妇，妊娠常常不能维持到足月。但是，有些发生肾衰竭的孕妇，经过定期的透析，甚至很多做过肾移植的孕妇也能顺利分娩健康的婴儿。
患有肾脏病的孕妇应同时得到肾脏专家和产科医生的共同诊治。定期检查肾功能、血压和体重；严格控制盐摄入量；服用利尿剂控制血压和减轻水肿。必要时，提前分娩可挽救胎儿生命。常常在妊娠28周后住院，一般采用剖宫产术终止妊娠。
妊娠期常见泌尿道感染，可能因为长大的子宫压迫输尿管减慢了流向膀胱的尿流速度，增加了细菌在泌尿道停留时间，从而增加了感染机会。感染增加了早产和胎膜早破的危险。有时膀胱或输尿管的感染可以上行扩散，引起肾脏感染。用抗生素治疗。
有些感染疾病可以危及胎儿。风疹（见第247节）是一种病毒感染。风疹病毒最主要的危害是引起胎儿先天畸形，特别是心脏和内耳畸形。巨细胞病毒感染（见第188节）能通过胎盘损害胎儿的肝脏。弓形体感染（见第184节）能损害胎儿的大脑，猫和猫粪可传播弓形体病，孕妇应避免同猫和猫粪接触。除非将猫一直严格限制在室内，不让它与其他猫类接触。传染性肝炎（见第118节）在妊娠期危害性较大，特别是对营养不良的孕妇，胎儿可在妊娠后期受感染，早产可能性增加。
性传播疾病在孕期可能引起感染，衣原体感染也可引起胎膜早破和早产。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染可引起艾滋病，是孕期一个重要问题。感染这种病毒的孕妇大约有1/4会传播给胎儿。在妊娠期应尽可能尽早地为受感染的孕妇用AZT（叠氮胸苷），可使病毒传播给胎儿的机会减少。若胎儿感染艾滋病毒，可迅速发病，病情严重，常在2岁前死于艾滋病的并发症。妊娠好像不会加重母体内HIV病毒感染。
生殖器疱疹（见第189节）在经阴道分娩时，可以传染给婴儿。HIV病毒感染的胎儿，又有疱疹病毒感染可发展成危及生命的脑部感染（疱疹性脑炎）。如果在妊娠晚期，发现有疱疹性皮肤溃疡，通常采用剖宫产术分娩，预防病毒传播给胎儿。
糖尿病是指血糖水平异常增高的疾病（见第147节）。
孕妇在妊娠期发生很多生理变化，给患糖尿病的孕妇控制血糖带来更多的困难。孕期激素的水平和类型变化使抗胰岛素作用增强，增加了机体的胰岛素需要量。引起某些孕妇的糖尿病。
妊娠期才开始发生或首次发现的糖尿病（妊娠糖尿病）占所有孕妇的1％～3％。在某些种族中更常见，特别是美国土著人、太平洋岛屿居民、墨西哥、印度及亚洲人中的肥胖妇女。妊娠妇女应常规筛查妊娠糖尿病。该病常常在分娩后自动消失。
未能控制的糖尿病可危及胎儿和孕妇。然而，只要能很好的控制，患糖尿病孕妇的危险性并不比未患糖尿病者增加多少。糖尿病孕妇常用胰岛素注射，而不用口服降糖药。口服降糖药对胎儿可能有毒性。应教会糖尿病孕妇自己测定血糖的方法，以及在妊娠期如何调整胰岛素剂量，控制好血糖水平。
糖尿病可以增加孕妇感染、早产和妊娠高血压的危险。这些疾病的治疗与其他孕妇相同。如果高血压得到控制，妊娠就不会加重由糖尿病引起的肾脏疾病和妊娠期少见的肾脏并发症。糖尿病孕妇常常出生巨大儿，即使在整个妊娠期血糖水平都维持在正常或接近正常水平，也可出生巨大儿。出生先天畸形儿的危险高出正常孕妇2倍。在胎儿器官形成时期，特别是妊娠第6～7周之间，糖尿病未得到控制，最容易发生先天畸形。在妊娠16～18周测定母血中的甲胎蛋白，甲胎蛋白水平增高，提示胎儿可能有神经管缺陷；甲胎蛋白水平低，提示可能有唐氏综合征（见第242节）。妊娠20～22周可以进行超声扫描检查看是否有其他先天畸形。
妊娠最后三个月，重点应检查胎儿的健康、估计胎儿的肺成熟情况，同时，控制孕妇血糖水平。
大多数糖尿病孕妇都可以经阴道分娩。但是，如果医疗护理不当，或妊娠早期糖尿病未能很好控制，可能不宜等待经阴道分娩。这种病例可以进行羊膜囊穿刺术，评估胎儿肺成熟度，判断胎儿娩出后是否能存活，如果能存活可以行剖宫产术，让胎儿提早娩出。如果胎儿过大，不能经阴道分娩，也可采用剖宫产。
孕期过长对糖尿病孕妇的胎儿特别有害。通常在孕40周以前分娩自然发作。否则在妊娠大约40周时，应人工破膜，静脉滴注催产素引产或行剖宫产术。如果妊娠期持续超过42周，胎儿可能在分娩前发生死亡。
多数糖尿病孕妇，分娩后不需要立刻注射胰岛素。怀孕前已患糖尿病的妇女，分娩后胰岛素的需要量迅速下降，大约在72小时后逐渐增加。妊娠糖尿病的孕妇，应在分娩后进行检验，确定糖尿病是否还继续存在。
糖尿病孕妇的婴儿出生后要进行仔细评估。这种婴儿容易发生呼吸困难、低血糖、低血钙、黄疸和高胆红素血症。这些问题都是暂时的，完全能够治疗。
妊娠期常出现甲状腺疾病。甲状腺素水平过高常常由甲状腺功能亢进或甲状腺炎引起（见第145节）。甲状腺功能亢进是由一种抗体刺激甲状腺，产生过多的甲状腺素引起。这些抗体可以通过胎盘，促进胎儿甲状腺的活性，引起胎儿心率加快（每分钟160次以上），生长减慢。有时，甲状腺功能亢进可以产生抗体，阻止甲状腺素的产生。这些抗体可以通过胎盘抑制胎儿产生足够的甲状腺素，甲状腺素过低导致胎儿精神发育迟缓，称之为克汀病。
甲状腺功能亢进的治疗方法很多。一般服用最低有效剂量的抗甲状腺药物。用药时要进行仔细的监护，因为这种药物可通过胎盘，阻止胎儿产生足够量的甲状腺素。甲状腺功能亢进在妊娠的最后三个月有所好转，这时，抗甲状腺药的剂量可以减少或完全停用。有经验的甲状腺外科医生可以在妊娠中期（妊娠第4～6个月）切除甲状腺，但该孕妇术后24小时必须开始服用甲状腺素，并终身用药。甲状腺素的用量只够代替正常甲状腺产生的量。因此，不会引起胎儿其他问题。
甲状腺炎是甲状腺的一种炎症，甲状腺轻度肿大。妊娠期由于甲状腺素水平暂时性升高，也可引起一些暂时性的症状。通常不需要治疗。分娩后的头几周，可以突然发生一种无痛性的甲状腺炎，伴甲状腺素产生暂时增加。这种症状可以持续或者加重，有时反复出现甲状腺素短暂升高。
妊娠期引起甲状腺素水平降低的最常见疾病之一是桥本甲状腺炎（见第145节），常常由一种阻止产生甲状腺素的抗体引起。其治疗类似于甲状腺功能亢进。有时在孕期桥本甲状腺炎的病程可暂时改善。但甲状腺素水平过低的孕妇应补充口服甲状腺素。几周后测定甲状腺素水平，以便调整用药剂量。随着妊娠进展也需要调整剂量。
在分娩后头6个月内，有4％～7％的妇女发生甲状腺功能障碍。这些妇女常有甲状腺疾病的家族史、糖尿病或者她早就有甲状腺疾病，如甲状腺肿大或桥本甲状腺炎，这些疾病都特别容易发生产后甲状腺功能低下。妊娠后出现的甲状腺水平过低或过高是暂时性的，但需要治疗。
患慢性活动性肝炎、特别是有肝硬化（见第117节）的妇女，受孕能力常有下降，一旦怀孕也容易发生流产或早产。
妊娠可以暂时加重原发性胆汁性肝硬化的胆汁淤积，有时产生黄疸或黑尿，但这些影响在分娩后即可消失。肝硬化的孕妇，妊娠期食管周围静脉曲张，大出血的危险稍有增加，尤其是在妊娠最后3个月。
妊娠对患哮喘（见第37节）的妇女有不同程度的影响。有时在妊娠期哮喘有所改善，但更多的是变得更严重。同样，哮喘对妊娠也有多方面影响。可以使胎儿宫内生长发育迟缓或引起早产。
妊娠期哮喘的治疗主要取决于病情的严重程度和病程的长短。轻度发作，可吸入支气管扩张剂，如异丙肾上腺素，它可以扩张狭窄的支气管。但孕妇使用这种药物不能过量。严重发作时，可用支气管扩张剂，如氨茶碱静脉滴注。极严重发作时（痉挛性哮喘），用皮质类固醇静脉给药，如果有感染存在，应给予抗生素。哮喘发作后，可口服疗效持久的胆茶碱（一种支气管扩张剂），防止再次发作。气管扩张药物和皮质类固醇在妊娠期已经广泛使用，还没有发现引起明显的问题。
系统性红斑狼疮（见第51节）是一种自身免疫性疾病，女性患者为男性患者的9倍。在妊娠期，红斑狼疮可以首次发病或者病情恶化，也可能出现病情改善。妊娠如何影响狼疮病程发展，很难预测。但是，大多数在分娩后病情可以突然加剧。
患红斑狼疮的妇女，常常发生反复流产，中期妊娠死胎，胎儿宫内生长迟缓以及早产。偶尔，母亲红斑狼疮的并发症，如肾脏损害、高血压或心脏病，也会影响到胎儿或新生儿。
红斑狼疮孕妇产生的有害抗体可以通过胎盘导致胎儿心动过缓、贫血、血小板和白细胞降低。但这些抗体在胎儿出生几周后逐渐地消失；抗体产生的影响也随之而消失。
类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，女性发病率比男性高2倍（见第51节）。类风湿性关节炎在妊娠期常常得到改善，可能因为妊娠期血中氢化可的松增高的原因。这种疾病不影响胎儿，但如果风湿性关节炎影响到孕妇的髋关节或脊柱下段，分娩可能有困难。
重症肌无力是一种引起肌肉无力的自身免疫性疾病，女性较男性更为常见（见第70节）。重症肌无力的孕妇，在分娩时可能需要帮助呼吸。因为引起该病的抗体能通过胎盘。患者生下的婴儿中有20％出现重症肌无力。肌无力一般都是暂时性的，因为婴儿自身不能产生这类抗体，随着母源抗体消失，婴儿体内抗体也逐渐消失。
特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。血中血小板计数大大减少，原因可能是异常抗体的破坏，引起血小板数目减少，出血倾向增加。这种疾病多见于女性，大约是男性的3倍以上。如果在妊娠期间没有治疗，病情趋于更加严重。抗体也可通过胎盘进入胎儿体内。在分娩前和刚出生时，胎儿血小板可减少到一个危险水平，导致分娩过程中胎儿发生出血，特别是脑出血，引起损伤和死亡。可从胎儿脐带中取少量的血样进行分析，检查脐血中的抗体和血小板计数。如果发现抗体已通过胎盘进入胎儿体内，应立即进行剖宫产术。以防阴道分娩时，引起产伤，产伤能造成婴儿颅内出血。这种抗体在产后21天内消失，婴儿的凝血功能恢复正常。
对患有这种疾病的孕妇用皮质类固醇，可以改善凝血状况，但只有一半左右患者能得到改善。静脉注射大剂量丙种球蛋白，可以暂时改善凝血功能，使产妇能安全经阴道分娩，不至于发生大出血。剖宫产术时，如果产妇的血小板计数很低，有可能发生严重出血时，可输入血小板，这样也保护了胎儿。在少数病例中，尽管采取治疗措施，产妇的血小板仍低于危险水平时，可以切除脾脏，因为脾脏可以捕获并破坏血小板。手术最好的时机是妊娠中期。大约有80％患免疫性血小板减少性紫癜的病人，切除脾脏后，能在很长一段时间使凝血功能得到改善。
在妊娠期，需要外科手术来处理的问题大多数都是腹部疾病。妊娠增加了诊断的困难，使外科手术变得复杂。由于手术容易引起流产，特别是在妊娠早期，因此，在不影响长远健康的情况下，手术应尽可能推迟施行。
阑尾炎可以引起下腹痉挛性疼痛，这种疼痛类似于子宫收缩痛。血常规化验可发现白细胞计数增高。然而，在妊娠期正常情况下，白细胞计数也会增高。所以在孕期仅靠血化验不能诊断阑尾炎。随着妊娠的进展，阑尾被推向腹部较高的部位，因此，妊娠期仅靠下腹疼痛（阑尾炎疼痛常见的部位）诊断阑尾炎也不可靠。如果阑尾炎可以确诊，应立即行阑尾切除术，因为妊娠期阑尾穿孔可以危及生命。而阑尾切除术对胎儿没有伤害也很少引起流产。
卵巢囊肿可在妊娠期发生，也可引起痉挛性疼痛。超声扫描检查可以安全、准确地检出卵巢囊肿。除非囊肿有明显的恶性倾向，否则手术最好延迟到妊娠12周以后施行。因为卵巢囊肿可产生维持妊娠的激素，而且它常常可以自行消失。但是，如果妊娠12周前囊肿或肿块持续长大或有触痛，有潜在癌变或脓肿的可能，应该立即手术。
胆囊炎，在妊娠期偶尔发生，一旦发生应经常检查以监视病情进展，如果病情没有好转，有必要施行外科手术。
肠梗阻，在孕期发生是极其严重的合并症。如果发生了肠坏疽和腹膜炎，可以危及孕妇的生命且容易发生流产。当孕妇出现肠梗阻症状时，尤其是有腹部手术或腹部感染史的孕妇，应该迅速进行手术探查。
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